一、普通门诊待遇

参保人员在实施基本药物零差率销售的定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费，医保基金报销比例为:

社区卫生服务站、村卫生室、一级定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心) 50% ；二级定点医疗机构25% ；一个自然年内，门诊医疗费最高支付限额为300元(含一般诊疗费)，不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。市外发生的普通门诊医疗费，医疗保险基金不予支付。

二、门诊特、慢病以及门诊急诊抢救和留观发生的医疗费用，由市医疗保障部门按照国家、省、市有关规定执行。

三、住院待遇

参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准及支付比例如下:

一级医疗机构：起付标准300元，支付比例90% ；

二级医疗机构：起付标准600元，支付比例75%；

三级医疗机构：起付标准800元，支付比例60% ；

参保人员在市内定点中医医院、综合医院中医类科室住院治疗，医疗费用住院起付标准在现行基础上相应减低200元。

市外医疗机构：起付标准1000元，支付比例55%。

(在一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。)

四、生育待遇

1、参保孕产妇在统筹区内县、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付（无痛分娩费用除外），其中顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。

2、在市级定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。

3、因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出包干支付范围的，不再实行包干支付，按普通住院医保待遇保障结算。

五、大病保险（在一个自然年度内，大病保险基金最高支付限额为20万元。）

1、起付标准以上4万元以下(含4万元)部分，支付比例为60%；

2、4万元以上6万元以下（含6万元）部分，支付比例为70%；

3、6万元以上的部分，支付比例为80%。

大病保险起付线标准按云南省上年度居民人均可支配收入的50%确定。

六、农村贫困人口、重大疾病大病保险按照国家、省的有关规定执行。

以上医保政策根据玉政规【2021】4号文件《玉溪市人民政府关于印发玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法的通知》于2022年1月1日起执行。

玉溪市第三人民医院

2021年12月22

文字 / 医保价格科

编审/ 宣传科