一、医保价格科的发展历程

随着我国改革开放以来医疗卫生一系列体制改革的举措，极大地改善了国民的健康水平，同时也对保障全民健康提出了更高的要求。1994年以后建立了城镇职工医疗费用由国家、用人单位和职工个人三方共同负担的医疗保险制度。在此历史背景下，1996年，我院按照玉溪市人民政府玉政发【1995】5号《玉溪市属行政事业单位公费医疗管理办法》设立公医办公室，并设专业管理人员两名，由我院马顺利担任科室负责人兼出纳工作，另设一名会计人员，共同负责红塔区公医管理工作。2000年10月1日，红塔区城镇职工基本医疗保险工作全面启动，公医办就此更名为医保科，医院作为区医保主要定点医疗机构，负责区属参保职工的门诊、住院就医，科室负责人由医务科科长胡金龙兼任，会计核算岗位取消，同时增加一名工作人员，共同负责医疗费用日常审核。伴随着基本医疗保险制度的改革，医院的医疗保险信息系统初步建立起来，系统管理岗位设在医保科，由此增设一名系统管理人员。2001年1月1日，医保政策调整，医院成为市级参保职工定点医院，2006年7月，政府启动新型农村合作医疗保险，2008年6月，启动城镇居民基本医疗保险，服务参保对象范围进一步扩大，随着新时代医疗保险管理格局的形成，国家也要建立与之相匹配的医疗保险信息系统以覆盖全部基本医疗保险业务，在此情形下，医院的信息化建设得到了发展，医保信息管理职能于2008年从医保科分离出来。医疗服务价格作为医院服务的载体，是医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准，是关系到人民群众的健康利益的社会焦点问题，是医院执行国家物价管理政策的体现方式，2011年医院设立价格管理科，设专业管理人员两人，鉴于医疗服务价与医保之间密不可分的关系，于2014年两科合并，医保科更名为医保价格科。科室负责人由李玉芳担任，2017年1月1日完成新农合和城乡居民医保全面整合并正式实施。这一系列的变革使得医保科的工作职能在医院发展进程中扮演着重要的角色，2018年医保价格科科长由原中医康复科护士长李娅琼担任，目前科室成员五名，承担着贯彻执行医保、物价政策以及工伤政策的待遇保障享受，办理参保对象在就医过程中与医保相关的事项，同时也承担起医院与医保经办机构之间的桥梁纽带作用并推进医保工作的顺利开展。

二、医保现行政策

1、职工医保政策

（1）年度最高支付限额：年度最高支付限额350000元，其中:基本医疗保险80000元，大病保险270000元。

（2）住院院起付标准：一级医院：300元；二级医院600元；三级医院：800元；省外医院:800元(仅零星报销例行)。

（3）住院报销比：一级医院:95％:二级医院:92％:三级医院:90％:省外医院:90(仅零星报销例行):70周岁以上(含70周岁)的高龄退体人员，报销比例相应上2个百分点。

（4）一类药品：按住院比例报销。

（5）成分输血：按住院比例报销。

（6）门诊特检特（1）单项检查≥200元，单项治疗≥400元。（2）普通CT扫描、超声胃镜检查、结肠镜检查、经内镜胆管内超声检查、胃十二指肠镜检查、体外冲击波碎石治疗、经电子胃镜特殊治疗、经纤维胃镜特殊治疗、经镜碎石术、经内镜结肠治疗、螺旋CT扫描、磁共振平扫、彩色多治勒胸部超声检查、彩色多普勒腹部超声检查、彩色多普勒胃肠道超声检、彩色多普尿系超声检查、彩色多普勒妇科超声检查、腔内彩色多普勒超声检查、经颅多普勒血流图(TCD)、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、动态心电图、动态血压监测、液基薄层细胞制片术。具备上述其中一项按80％的比例报销。

（7）住院医用材料：单项(套)费用单价＜1000元，按住院报销比例报销单项(套)费用单价1000-10000元(合10000元）按70％的比例报销；单项(套)费用单价10000-30000元(含30000元)按60％的比例报销；单项(套)费用单价30000-60000(含60000按50％的比例报销；

单项(套)费用单价＞6000按40%的比例报销。

（8）医疗照顾人员：年度最高支付限额内个人自付部分，报销70％:超过年度最高支付限额的政策范围内费用，报销95％以上费用由公务员医疗补助资金列支。

（9）中华人民共和国成立前参加革命工作的退休干部：在享受普通退体人员应划个人账户比例的同时，每人每年个人账户补助3000元，1月、7月分两次划入。符合基本医疗保险报销范围的住院费用个人自付部分10％。

（10）门诊急诊按90％的比例报销

2、城乡居民医保政策

（1）门诊待遇

参保人员在统筹区定点医疗机构就医发生的符合门诊医疗费，统筹基金按以下标准支付

村卫生室(所)50％；一级定点医疗机含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)30％；二级定点医机构20％；每次就最高支付限30元（不含一般诊疗费）一个自然年内，门诊医疗费用最高付限为300元（含一般诊疗费），不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。统区外发生的普通门诊医费，医疗保险基金不予支付。

（2）住院待遇

参保人员在定点医疗机构就医发生的符合城多居民基本医疗保基金支付范的住院医费用，起付标准及支付比例如下；

一级医疗机构:起付标准300元，支付比例90％

二级医疗机构:起付标准600元，支付比例75％(含重大疾病血流图:三级医疗机构:起付标准800元，支付比例60％

省外医疗机构:起付标准1000元，支付比例55％，

（3）生育待遇

参保产妇在统等区内县、乡级定点医疗相构住院分娩，实行单病种包干支付，具中顺产医费用包干支付标准县、乡两级同为1800元;宫产医疗费用包干支付标准具级为2700元、乡级为2100元。在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖产医疗费用限:额支付3400元。其他与生育相关的医疗费用按基本医疗保支付，其中诊断为保胎、不孕不育的不予支付。2021年1月1日起行。

（4）重大疾病待遇

参保人员患有玉溪市人力资源和社会保障局、玉溪市卫生和计划生育委员会公告第8号規定中的重大疾病的在自然年度内，按重大疾病支付比例报完基本医疗保险保最高支付限额后，直接进入大病保险，享受大病保脸待遇。

尿毒症和重性精神病进入大病保后、支付比例为90％，其他20种里大疾病，进入大病保险后，支付比列为70％按《玉溪市城多居民大病保验实施办法》(玉溪市人民政府公告第50号）规定70％的，按高限执行。

（5）门诊性病按月限额支付，重性精神病除外诊。

（6）恶性肿瘤门诊放化疗及相关检治疗，尿毒症门诊透析治疗及相关检治疗，小儿脑瘫门诊康复治疗纳入门诊特殊病支付范围。

（7）特殊病支付范。

（8）建档立卡困人员医疗待遇，按相关规定执行。

3、门诊特慢病医保政策

（1）门诊特殊病15种

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身疫性溶血性血)、地中海血、血友病、帕金森病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑羅、儿童兔疫缺陷病、耐药肺结核。

（2）门诊慢性病25种

冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气、活动性结核病、支气管张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑菱缩及后遗症)、原发继发性高血压～II级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺増生～、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱烫、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

报销范围

(一)城镇职工和城乡居民统一按云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围执行。

(ニ)门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应(含中药片)，专病专用，超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动别除。

(三)门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间治疗后的相关检查、治疗，按医嘱所需耗材，在省医保局未作出新的规定前按我市原规定执行，省医保局作出新的规定后按新的规定执行。

经办服务

1.参保患者在统筹区内二级及以上定点医疗机构(医院级别以卫健部门核定为准)就诊时，经具备资质的医师按照诊疗指南规范确诊且符合准入条件的特殊病、慢性病，由定点医疗机构依据相关诊断资料办理特殊病、慢性病门诊待遇登记备案。

2.对统筹区外就医的参保患者，统一由参保地人民医院根据其诊断资料，评审后办理登记备案。

3.参保患者慢性病门诊待遇自医疗机枃登记备案的次月起享受，特殊病门诊待遇自登记备案的次日起享受

就诊

门诊特殊病参保患者，应在二级及以上协议医院就诊;门诊慢性病参保患者应在一级及以上协议医院就诊(含村、社区卫生室)

待遇保障

(一)门诊特殊病待遇

1域镇职工门诊特殊病不设起付标准，按住院报销比例报销，年度支付限额为基本医疗保险和大病保险最高支付限额。

2.城乡居民门诊特殊病中的慢性肾功能衰竭、重性精神病(精神分裂症、分情感性障碍、偏执性精障碍、双相情感障碍、痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)，不设起付标准，报销比例为90％;其他13种特殊病起付标准为1200元，报销比例为70％。起付标准与住院起付标准分别计算，年度支付限额为基本医疗保险和大病保险最高支付限额。

(二)门诊慢性病待遇

1城镇职工门诊慢性病报销比例为80％。患一个慢性病病种的，统筹基金年支付限额为3000元，每增加一个病种增加800元，年度最高支付限额为5000元。年度最高支付限额单独计算，不纳入基本医疗保险最高支付限额累计

2城乡居民门诊慢性病报销比例为50％。患一个慢性病病种的，统筹基金年支付限额按病种标确，患多个慢性病病种的，在最高支付限额病种的规础上相应增加额度，每增加一个病种增加200元，年度最高支付限额为3000元。年度最高支付限额单独计算，不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。

4、玉溪市职工生育保险待遇标准

根据玉溪市医疗保障局  玉溪市财政局关于印发《玉溪市职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的通知要求（玉医保规【2019】1号文件）

一、生育、流产医疗费医保支付标准:

1.顺产2000元；

2.难产(臀位助产、胎头吸引和产钳助产) 2500元；

3.剖宫产3500元；

4.产前检查600元；

5.妊娠4个月及以上、7个月以下流产(含人工流产) 1500元；

6.妊娠4个月以下流产(含人工流产) 500元。

二、计划生育医疗费支付标准:

1.放置宫内节育器450元;

2.摘取宫内节育器150元;

3.皮埋术200元;

4.皮埋取除术150元;

5.输卵管结扎术1500元;

6.输精管结扎术1000元。

三、男、女职工施行计划生育手术后，因子女死亡或其他特殊原因要求复育，经县级卫生健康行政部门批准再生育1个孩子的，施行输卵管复通手术费2000元，施行输精管复通手术费1500元。

四、女职工生育给予10000 元的营养补助费，多胞胎的，每多生育1个婴儿增加1000元。

五、参保职工被确诊为不孕不育症，施行人工受精或试管婴儿技术的，产生的医疗费给予3000元一次性补助。

六、职工因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准为玉溪市上年度在岗职工月平均工资的6倍。

七、男职工的配偶未参加职工基本医疗保险，其配偶生育时，生育医疗费、产前检查费及生育营养补助费三项，按照参保女职工的包干标准计发；参加城乡居民基本医疗保险，享受相应生育医疗待遇后，按照补差的方式支付生育医疗费用待遇。

备注：（以上费用均按照“结余归己、超支自负”的原则，实行包干结算。）

5、关于医保支付向中医药倾斜的政策

各县(市、区)医疗保障局、卫生健康局、财政局、市场监督管理局，市医疗保险中心:

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府加快中医药发展的重大决策部署，充分发挥中医药这一独特资源在医疗保障中的重要作用，让广大参保人员充分享受到中医药政策倾斜和中医药发带来的实惠。根据《玉溪市加快中医药发属行动计划(2017-2020年)》(玉政发(2017)36号)、《云南省医疗保障局关于印发支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施的通知》(云医保2019163号)等精神，经市人民政府同意，现将医疗保险支付政策向中医药斜有关题通知如下:

一、倾斜范围

全市城镇职工、乡居民医疗保险定点的中医医院，综合医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)中的中医类科室，村卫生室、社区卫生服务站中的中医药服务。

二、倾斜对象

全市城镇职工、城居民基本医疗保险参保人员。

三、倾斜政策

(一)门诊

1.倾斜项目:城镇职工、城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的中医及民族医技术、中药饮片、中药配方颗粒、中药兔剂、纳入医保报销范围的院内制剂等中医药项目(不含中成药)。

2.报销比例:参保人员在上述定点医疗机构普通门诊就诊，按次处方金额的一定比例给予报销:村卫生室、社区卫生服务站50％;一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)40％;二级医疗机构30％;三级医疗机构20％，每次就诊最高支付限额为40元(不含一般诊费)一个自然年度内最高支付限额为300元(含一般诊疗费)，不纳入最高支付限额累计

(二)住院

参保人员在定点中医医院、综合医院中医科院治疗，医费用住院起付标准在现行基础上给予降低:一级医疗机构降低100元为200元;二级、三级医疗机构分别降低200元为400元和600元。

(三)三级中医医院纳入分级诊疗的首诊医院、转诊医院

四、执行时间

本通知自2020年7月1日起执行，原规定与本通知不符的，按本通知规定执行。