为降低医疗护理不良事件发生率，进一步提升医疗服务质量，确保患者安全，近日，玉溪市第三人民医院护理部举办了题为《鱼骨图在医疗不良事件分析中的运用》培训会，此次培训由护理部主任董晓娟授课，全院护士长参会。

会上，董主任带领护理管理者们通过鱼骨图分析，从“人、机、料、法、环”五个方面查找问题，大家在一起就此事进行头脑风暴，集思广益，各抒己见，层次分明、条理清楚，找到根本原因后，从各个环节改进防范措施，有效避免错误重复发生。

最后，董主任提出对未来的期待：安全是第一位的，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标，希望各科护士长积极组织本科室护理人员运用质控工具进行护理不良事件分析，找到原因，提出对策，减少不良事件的发生。      

图文 / 护理部

编审/ 宣传科