完善医疗保障制度体系 促进医疗资源合理分布—— 玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障制度政策问答

玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障制度（以下简称“门诊共济”）2023年1月实施，这将有利于我市健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，也将有效提升参保人员普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，推动形成小病、常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局。

政策适用哪些人群，

实施后参保职工待遇会有哪些变化，

门诊保障指的是哪些……

带着市民关心的问题，

记者采访了玉溪市医疗保障局相关工作人员。

玉溪市职工基本医疗保险

门诊共济保障制度

宣传手册

问：一、什么是门诊共济？

答：通俗来说，门诊共济有两重含义。一是统筹共济。实施的门诊共济最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点服务机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济。实施门诊共济后，参保职工个人账户可由配偶、父母、子女共济使用，提高了个人账户使用效率。加之明确提出可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费、商业健康保险缴费等，从另一个方面为参保人员进入多层次医疗保障网络打开了方便之门。

问：二、实施门诊共济的意义是什么？

答：一是有利于增强群众获得感，明显提升老年人及多病患者的门诊保障水平。二是有利于医保基金安全运行。普通门诊可享受医保报销，并与住院保障有效衔接，促进小病在医院规范治疗，节约医疗成本，控制医保基金不合理支出。三是有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在县乡解决、头疼脑热等小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。

总体而言，建立健全门诊共济保障制度，将提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

问：三、门诊共济什么时候实施，政策适用哪些人群？

答：门诊共济自2023年1月1日起实施。玉溪市正常参保缴费的职工医保参保人员（含灵活就业参保人员）均在保障范围内。

问：四、门诊共济实施后，对参保职工待遇有哪些主要变化？

答：1.个人账户的划入有变化。门诊共济实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入（灵活就业人员都由个人缴纳）。门诊共济实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。退休职工个人账户继续按现有规定划入，暂不作调整。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

2.普通门诊就医有保障。符合医保政策范围内的门诊费用可得到统筹基金报销，待遇向退休人员倾斜。

3.个人账户支付范围扩大。参保人员可与配偶、父母、子女共同使用个人账户支付政策规定范围内的相关费用；除了支付符合医保政策规定内由个人负担的费用外，还可以用于参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

问：五、门诊共济实施后，职工医保个人账户可以用于哪些方面，不能用于哪些方面？

答：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

1.个人账户可以用于：

（1）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（个人负担是指个人自费与个人自付的费用合计。药品、医疗器械、医用耗材所含范围是纳入国家医保信息系统，具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材）。

（2）用于城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、长期护理保险等社会保险的个人缴费费用。

（3）用于商业健康保险的个人缴费。

（4）个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

2.个人账户不得用于：

（1）公共卫生费用。

（2）体育健身的费用。

（3）养生保健消费。

（4）健康体检费用。

问：六、门诊共济中的门诊保障指的是哪些，具体规定是什么？

答：门诊保障包括职工医保普通门诊（含门诊检查）、慢性病门诊、特殊病门诊、急诊抢救门诊、国家医保谈判药品门诊保障以及日间手术保障。具体待遇规定如下：

1.普通门诊：参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。

2.慢性病门诊：包括高血压、糖尿病等25个病种，经备案后的慢性病患者享受待遇详见玉溪市城镇职工慢性病门诊待遇简表

年度最高支付限额单独计算，不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。

3.特殊病门诊：包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭治疗等14个病种。经备案后的特殊病患者享受待遇详见玉溪市城镇职工特殊病门诊待遇简表。

4.门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）时，政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

5.国家医保谈判药品门诊保障：谈判药品起付标准为800元，每种谈判药每年只支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算；支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

6.日间手术：日间手术起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

问：七、门诊共济如何报销？

答：依托全省统一建设的“智慧医保”平台，参保职工在定点医药机构发生的门诊医疗费用可以实现“一站式结算”，即参保职工就医购药后，通过医保结算系统，只需要按照系统提示支付个人负担部分即可完成“门诊共济”的即时报销结算。

问：八、个人账户如何实现“亲属共享”？

答：玉溪市职工医保参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到参保地医保中心服务窗口自愿申请授权使用职工医保个人账户共济绑定，实现“亲属共享”。

1.绑定人员分授权人和使用人，个人账户共济绑定只能授权人申请绑定，授权人申请绑定使用人后，使用人可使用授权人的账户余额。使用人与授权人关系为配偶、父母、子女，可以使用授权人的个人账户余额。

2.绑定成功后，个人账户余额可为本人及自己的配偶、父母、子女，支付在定点医疗机构或者定点零售药店购买纳入国家医保信息系统或具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材时发生的由个人负担的费用，或用于支付参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等个人缴费。

3.因提供信息不实、填报错误、虚假承诺等导致的资金损失、违规责任等将由个人承担全部后果。

4.使用规则：优先使用本人个人账户，个人账户余额为0后，再使用授权人个人账户余额，授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。

5.使用方法：绑定后被添加进个人账户支付人员名单的人员（使用人）就诊时，用自己的医保凭证先享受自己的门诊保障权益，其余符合个人账户支付范围的自付费用再从授权人个人账户中划扣，授权人个人账户不够支付的，再由就诊购药人自付。

问：九、个人账户共济如何进行绑定？

答：（一）线上手机小程序绑定。

（1）绑定。打开“云南医保”微信小程序，点击首页“个人账户共济绑定”，填写使用人信息并签署承诺书。

（2）查看绑定记录和解绑。依次点击“服务”“个人账户共济授权记录查询”，可以查看授权记录和被授权记录，点击“解除绑定”，可进行解绑。

（二）线下医保经办服务机构绑定。

参保职工（授权人）到参保地医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书。

问：十、已在国家医保App绑定亲情账户，还需要绑定个人账户共济吗？

答：需要。个人账户共济绑定与国家医保App亲情账户二者无直接关系。如配偶、父母、子女需使用您的个人账户余额，请按上述流程操作申请绑定。

问：十一、如何解绑个人账户共济绑定？

答：进入“云南医保”微信小程序，点击“服务”“个人账户共济授权记录查询”，点击“解除绑定”，状态变为“已解绑”时，解绑成功。也可到所属统筹区医保经办机构服务大厅，让经办服务人员解除绑定。

问：十二、门诊共济后的“亲属共享”是否意味着“一人办医保，全家享待遇”？

答：并非如此。

1.亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女，且原则上限于云南省参保人员；

2.“亲属共享”指的是共用、共享其个人账户，仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，不能共享、共用参保人员本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。

特别要提示的是，如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。

转自：玉溪市医疗保障局公众号平台

（玉溪日报记者 李梅 文   黄春龙 制图）

玉溪市第三人民医院