一、玉溪市职工生育保险待遇标准

根据玉溪市医疗保障局  玉溪市财政局关于印发《玉溪市职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的通知要求（玉医保规【2019】1号文件）

一、生育、流产医疗费医保支付标准:

1.顺产2000元;

2. 难产(臀位助产、胎头吸引和产钳助产) 2500元；

3. 剖宫产3500元;

4.产前检查600元;

5.妊娠4个月及以上、7个月以下流产(含人工流产) 1500元；

6.妊娠4个月以下流产(含人工流产) 500元。

二、计划生育医疗费支付标准:

1.放置宫内节育器450元;

2.摘取宫内节育器150元;

3.皮埋术200元;

4.皮埋取除术150元;

5.输卵管结扎术1500元;

6.输精管结扎术1000元。

三、男、女职工施行计划生育手术后，因子女死亡或其他特殊原因要求复育，经县级卫生健康行政部门批准再生育1个孩子的，施行输卵管复通手术费2000元，施行输精管复通手术费1500元。

四、女职工生育给予1000元的营养补助费，多胞胎的，每多生育1个婴儿增加1000元。

五、参保职工被确诊为不孕不育症，施行人工受精或试管婴儿技术的，产生的医疗费给予3000元一次性补助。

六、职工因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准为玉溪市上年度在岗职工月平均工资的6倍。

七、男职工的配偶未参加职工基本医疗保险，其配偶生育时，生育医疗费、产前检查费及生育营养补助费三项，按照参保女职工的包干标准计发；参加城乡居民基本医疗保险，享受相应生育医疗待遇后，按照补差的方式支付生育医疗费用待遇。

备注：（以上费用均按照“结余归己、超支自负”的原则，实行包干结算。）

二、医保特慢病政策

门诊特殊病15种

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

门诊慢性病25种

冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压 II~III 级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生 II°~ III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

报销范围

（一）城镇职工和城乡居民统一按云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围执行。

（二）门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应（含中药饮片），专病专用，超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动剔除。

（三）门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查、治疗，按医嘱所需耗材，在省医保局未作出新的规定前按我市原规定执行，省医保局作出新的规定后按新的规定执行。

经办服务

（一）参保患者在统筹区内二级及以上定点医疗机构（医院级别以卫健部门核定为准）就诊时，经具备资质的医师按照诊疗指南规范确诊且符合准入条件的特殊病、慢性病，由定点医疗机构依据相关诊断资料办理特殊病、慢性病门诊待遇登记备案。

（二）对统筹区外就医的参保患者，统一由参保地人民医院根据其诊断资料，评审后办理登记备案。

（三）参保患者慢性病门诊待遇自医疗机构登记备案的次月起享受，特殊病门诊待遇自登记备案的次日起享受。

就诊

门诊特殊病参保患者，应在二级及以上协议医院就诊；门诊慢性病参保患者应在一级及以上协议医院就诊（含村、社区卫生室）。

待遇保障

（一）门诊特殊病待遇

1.城镇职工门诊特殊病不设起付标准，按住院报销比例报销，年度支付限额为基本医疗保险和大病保险最高支付限额。

2.城乡居民门诊特殊病中的慢性肾功能衰竭、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍），不设起付标准，报销比例为 90%；其他 13 种特殊病起付标准为 1200元，报销比例为 70%。起付标准与住院起付标准分别计算，年度支付限额为基本医疗保险和大病保险最高支付限额。

（二）门诊慢性病待遇

1.城镇职工门诊慢性病报销比例为 80%。患一个慢性病病种的，统筹基金年支付限额为 3000 元，每增加一个病种增加 800元，年度最高支付限额为 5000 元。年度最高支付限额单独计算，不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。

2.城乡居民门诊慢性病报销比例为 50%。患一个慢性病病种的，统筹基金年支付限额按病种标准确定，患多个慢性病病种的，在最高支付限额病种的基础上相应增加额度，每增加一个病种增加 200 元，年度最高支付限额为 3000 元。年度最高支付限额单独计算，不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。

三、关于医保支付政策向中医药倾斜的通知

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、财政局、市场监督管理局，市医疗保险中心：

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府加快中医药发展的重大决策部署，充分发挥中医药这一独特资源在医疗保障中的重要作用，让广大参保人员充分享受到中医药政策倾斜和中医药发展带来的实惠。根据《玉溪市加快中医药发展行动计划（2017－2020 年）》（玉政发〔2017〕 36 号）、《云南省医疗保障局关于印发支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施的通知》（云医保〔2019〕 163 号） 等精神，经市人民政府同意，现将医疗保险支付政策向中医药倾斜有关问题通知如下：

一、 倾斜范围

全市城镇职工、城乡居民医疗保险定点的中医医院， 综合医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中的中医类科室， 村卫生室、社区卫生服务站中的中医药服务。

二、 倾斜对象

全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。

三、 倾斜政策

（一） 门诊

1.倾斜项目：城镇职工、城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的中医及民族医技术、中药饮片、中药配方颗粒、中药免煎剂、纳入医保报销范围的院内制剂等中医药项目（不含中成药）。

2.报销比例：参保人员在上述定点医疗机构普通门诊就诊，按每次处方金额的一定比例给予报销：村卫生室、社区卫生服务站 50%；一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）40%；二级医疗机构 30%；三级医疗机构 20%。每次就诊最高支付限额为 40 元（不含一般诊疗费）， 一个自然年度内最高支付限额为300 元（含一般诊疗费）， 不纳入最高支付限额累计。

（二） 住院

参保人员在定点中医医院、综合医院中医科住院治疗， 医疗费用住院起付标准在现行基础上给予降低：一级医疗机构降低100 元为 200 元；二级、三级医疗机构分别降低 200 元为 400 元和 600 元。

（三） 三级中医医院纳入分级诊疗的首诊医院、转诊医院。

四、 执行时间

本通知自 2020 年 7 月 1 日起执行，原规定与本通知不符的，按本通知规定执行。

图文 /医保科

编审 / 宣传科